A recusa de cobertura por parte dos planos de saúde é uma das principais queixas enfrentadas por usuários em todo o Brasil. Essa prática, em muitos casos, configura conduta abusiva, afrontando tanto a Constituição Federal quanto o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98).
Por que a negativa pode ser considerada ilegal?
Segundo o artigo 6º do CDC, o consumidor tem direito à informação clara e ao serviço adequado. Quando um médico assistente prescreve determinado tratamento e o plano de saúde se nega a custeá-lo com base em cláusulas genéricas, há desequilíbrio contratual, o que torna a cláusula potencialmente abusiva.
Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem jurisprudência pacífica no sentido de que a indicação médica prevalece sobre as diretrizes do rol da ANS, especialmente em situações de urgência, risco à vida ou ausência de alternativas terapêuticas eficazes.
Como agir diante da negativa?
- Solicite a negativa por escrito, com a devida justificativa técnica e administrativa.
- Reúna toda a documentação médica, como prescrições, laudos, exames e relatórios.
- Procure um advogado especializado em Direito à Saúde, que poderá propor uma ação judicial com pedido de liminar para garantir o início imediato do tratamento.
Lembre-se: a saúde é um direito constitucional (art. 6º e 196 da CF) e não pode ser restringida por critérios meramente administrativos.
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