A 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou que, diante de um diagnóstico de câncer e com indicação médica, o fato de o procedimento não estar na lista da ANS não autoriza o plano a negar a cobertura.
Toda semana eu recebo a mesma história, com nomes diferentes.
Uma pessoa é diagnosticada com câncer. O médico indica o tratamento. E o plano de saúde responde com uma palavra que ninguém deveria ouvir nesse momento: não.
Quase sempre, a justificativa é a mesma. “Esse procedimento não está na lista da ANS.”
Uma decisão recente do Superior Tribunal de Justiça voltou a deixar claro que essa desculpa não se sustenta quando o assunto é câncer. E como ela vale para muito além do caso julgado, eu quero te explicar com calma o que está em jogo.
A história por trás da decisão
O caso começa de um jeito que, infelizmente, é comum.
Um paciente foi diagnosticado com câncer de próstata. O médico dele indicou uma cirurgia mais moderna, feita com auxílio de robô. Uma técnica menos agressiva, com recuperação melhor e menos sequelas.
O plano negou. O argumento? Que a técnica não estava na lista de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS.
E aqui mora a pergunta que o plano sempre faz: se não está na lista, o plano não tem razão? Ele não é obrigado apenas ao que está previsto?
É exatamente nesse ponto que a virada acontece.
O que é o “rol da ANS” e por que ele não é uma parede
Essa lista da ANS, que no mundo jurídico a gente chama de rol, funciona como uma referência mínima. É o básico que todo plano de saúde tem a obrigação de cobrir.
Mínimo, repare bem. Não máximo.
O próprio Judiciário já entendeu, há algum tempo, que essa lista não é uma parede intransponível. Em situações excepcionais, com indicação médica, ela pode ser flexibilizada. Os juristas chamam isso de taxatividade mitigada: a lista é a regra, mas comporta exceções quando a saúde do paciente exige.
E quando o assunto é câncer, o STJ foi ainda mais longe.
O que o STJ decidiu sobre câncer
A decisão foi direta. Em tratamento de câncer, nem interessa discutir se o procedimento está ou não na lista.
Havendo indicação médica e sendo aquilo parte do tratamento, o plano tem que cobrir. Ponto.
A lógica é simples de entender quando a gente para pra pensar. A medicina avança rápido. Surgem novas técnicas, novos exames, novos medicamentos. A lista da ANS, por mais que seja atualizada, sempre vai correr atrás da ciência.
E o câncer não espera a lista ser atualizada.
Não foi a opinião de um juiz isolado
Faço questão de reforçar isso, porque muita gente acha que “ganhar do plano” depende de sorte ou de um juiz mais sensível.
Não é o caso.
Essa decisão veio da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, uma das instâncias mais altas do país. E está em sintonia com o que o próprio Supremo Tribunal Federal já vinha sinalizando sobre o tema.
Ou seja: é entendimento consolidado das cortes que estão no topo do sistema de Justiça brasileiro. Não é exceção. É a regra que se firmou.
Por que essa decisão vale para muito além de uma cirurgia
Aqui vem uma atualização importante.
Aquela cirurgia robótica de próstata, que era negada justamente por não constar na lista, hoje já entrou no rol obrigatório da ANS, com cobertura garantida a partir de abril deste ano.
O julgado do STJ tratava exatamente desse caso, numa época em que a cirurgia ainda não estava na lista. E, mesmo assim, a Justiça garantiu o direito do paciente.
É justamente por isso que essa decisão é tão valiosa. Ela não protege apenas essa cirurgia específica de próstata. Ela protege qualquer tratamento de câncer.
Se amanhã surgir um remédio novo, um exame, um procedimento que ainda não entrou na lista da ANS, a tese do STJ continua valendo para o paciente. Porque a lista sempre vai correr atrás da medicina, e o câncer não espera.
Quem decide o tratamento é o médico, não o plano
Tem um ponto prático nessa decisão que muda tudo no dia a dia.
Não é o plano que decide qual é o melhor tratamento para o paciente. Quem decide isso é o médico que está cuidando dele.
O plano não pode chegar e dizer “esse tratamento é caro demais, faz o mais barato”. Quando se trata de câncer, com prescrição médica e o procedimento fazendo parte do tratamento, o que vale é a indicação de quem entende do caso clínico. E esse alguém é o médico, não o setor de autorizações da operadora.
O que está realmente em jogo
Porque o que está em jogo aqui não é dinheiro.
É a chance de uma pessoa se recuperar. De ter menos sequela. De ter mais qualidade de vida depois. Em câncer, cada decisão dessas pesa muito, e pesa rápido.
Plano de saúde não é favor. É um direito que a pessoa pagou para ter. E quando o assunto é câncer, tratamento não é luxo. É vida.
Recebeu uma negativa? O que fazer
Antes de tudo, uma ressalva honesta. Cada caso é um caso. Aqui eu estou falando de forma geral, sem olhar o contrato nem o processo de ninguém em específico. Para uma orientação sobre a sua situação, é preciso analisar os documentos.
Dito isso, de modo geral: se você tem um diagnóstico de câncer, tem a indicação do seu médico por escrito e o plano negou a cobertura, saiba que essa negativa pode ser questionada.
E o meu conselho prático é simples:
- Guarde tudo. A negativa do plano (de preferência por escrito), o pedido e o relatório do médico, os laudos, os exames e as mensagens trocadas com a operadora.
- Peça a recusa formalizada. A operadora é obrigada a justificar a negativa, e isso fortalece o seu caso.
- Não trate o “não” como palavra final. Muitas vezes, ele não é.
É essa documentação que dá força para reverter a situação.
Câncer não espera a lista
No fim, é isso que essa decisão deixa claro: diante do câncer, a lei está do lado de quem precisa se tratar.
Se você ficou com alguma dúvida sobre o seu caso, ou sobre o de alguém da sua família, fale o nosso escritório, Saniely Freitas Advogados, no WhatsApp pelo número (84) 99131-8815. Nós procuramos sempre responder e ajudar a entender o caminho.
